Chirurgie main et pied

 Chirurgie de l’hallux valgus :

L’hallux valgus est la déformation du premier rayon du pied associant le plus fréquemment une déviation en varus du premier métatarsien et en valgus du gros orteil.

Il en résulte une angulation de l’avant pied, une proéminence de l’articulation métatarsophalangienne (appelée trivialement « oignon ») qui rentre en conflit avec la chaussure à l’origine de douleurs et de gêne fonctionnelle.

Cette pathologie atteint préférentiellement les femmes. Elle peut être due à une prédisposition familiale et atteindre alors des patients jeunes mais le plus souvent, elle est le résultat d’une évolution progressive, aggravée par le port de chaussures trop étroites et à talons hauts.

L’hallux valgus peut être associé à une déformation des autres rayons de l’avant pied.

Le chirurgien s’attache à rechercher plusieurs éléments qui justifient d’une intervention chirurgicale :

la douleur : elle siège au bord interne du pied, en regard de la tête du métatarsien ;

• la bursite : la « bosse » qui fait saillie sous la peau entre en conflit avec les chaussures. La peau devient inflammatoire et parfois une ulcération, voire une collection, peut apparaître ;
• la gêne au chaussage : la « bosse » oblige à porter des chaussures plus larges et sans talon. A l’extrême, certains n’arrivent plus à se chausser, sauf dans des claquettes ou des tongs.

D’autres signes moins fréquents peuvent exister à des degrés divers. Il est important de rappeler que la gêne esthétique ne doit pas motiver une intervention. En effet, la chirurgie orthopédique s’attache à restaurer une fonction normale et indolore de l’appareil locomoteur.

Chirurgie du névrome de Morton :

Le névrome de Morton (également nommée maladie de Morton ou métatarsalgie de Morton), est une formation pseudo-tumorale siégeant sur un trajet nerveux à la face plantaire du pied. La zone concernée est une zone d’anastomose entre les deux nerfs responsables de la sensibilité de la plante du pied : nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral. Elle est l’une des plus vues en consultation de médecine générale, d’ostéopathie et de rhumatologie.

Il s’agit d’une affection qui se caractérise par l’apparition de douleurs particulièrement vives ressemblant généralement à des brûlures et dont la source se situe au niveau du troisième ou du deuxième espace métatarsien (extrémité du pied entre la deuxième et la troisième racine des orteils). Cette douleur, qui irradie à la face latérale des orteils, est déclenchée quand le patient est en position debout ou lorsqu’il marche. Le patient est obligé de se déchausser pour faire cesser les douleurs et le port de chaussures trop étroites devient impossible.

Les orthèses ou corticoïdes sont généralement utilisés pour traiter le névrome de Morton. Un autre traitement consiste à diminuer la symptomatologie douloureuse en prescrivant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (sans corticoïdes) ou un inhibiteur de la cyclooxygénase. La physiothérapie est quelquefois efficace. La chaleur ou le froid peuvent également soulager le patient. La chirurgie permet l’exérèse du névrome et la disparition complète des douleurs, mais laisse parfois une insensibilité cutanée entre les orteils concernés.

Chirurgie des orteils en griffe :

Les orteils en griffe sont une déformation permanente des orteils dans le plan sagittal. Il s’agit d’une pathologie fréquente, touchant le plus souvent les femmes. L’atteinte est maximale vers l’âge de cinquante ans, mais possible à des âges extrêmes (plus jeunes ou plus vieux).

En présence de cor, sa simple excision n’est pas efficace puisque celui-ci n’est qu’une réaction de défense face à la déformation. La chirurgie doit donc viser la suppression-même de la déformation, qui, seule, évite la réapparition des cors puis des plaies. Différentes méthodes sont proposées selon que le chirurgien agit sur l’os lui-même par section osseuse (ostéotomies), ou sur les tendons et enveloppes articulaires rétractés par allongement ou section.

Du point de vue de la technique chirurgicale, on peut procéder :

• par des méthodes classiques : de courtes cicatrices situées au-dessus et entre les orteils donnent accès aux structures anatomiques à corriger. Le matériel de fixation tel que vis ou agrafes n’est pas obligatoire.
• par chirurgie per-cutanée : les gestes effectués sont identiques mais ils sont réalisés à travers la peau : section de capsule, de tendons, et même ostéotomies.

Un des principaux avantages de la chirurgie per-cutanée est la simplicité des suites opératoires pour le patient. Il est important de noter toutefois que, comme pour les techniques classiques, des complications sont possibles. Il s’agit de gestes difficiles, réservés à des chirurgiens entrainés aux deux méthodes. Cette chirurgie n’est, en effet, pas possible dans tous les cas et une combinaison des deux techniques peut être alors être bénéfique.

Chirurgie du canal carpien :

Le canal carpien se situe dans la partie centrale du poignet. C’est un axe de passage dans lequel s’insèrent les tendons qui permettent les mouvements des doigts, insérés eux-mêmes dans leurs gaines synoviales, ainsi que le nerf médian qui innerve la sensibilité du pouce, de l’index, du majeur et la pulpe externe de l’annulaire.

Le canal carpien est délimité d’une part par les os du carpe qui en constituent le plancher et les côtés, et par le ligament carpien transverse (ou rétinaculum ou ligament rétinaculaire) qui en forme le toit.

Le syndrome du canal carpien se manifeste par des douleurs et un engourdissement de la main liées à la compression du nerf médian. Celle-ci est provoquée soit par un rétrécissement du canal carpien, soit par l’augmentation de volume des gaines synoviales, les causes pouvant être multiples. Contrairement à ce qui est généralement supposé dans l’opinion publique, aucun lien n’a pu être mis en évidence entre ce syndrome et l’usage intensif du clavier et de la souris.

La chirurgie est basée sur la neurolyse permettant la libération du nerf médian des structures qui le compriment. La chirurgie, quelle que soit la technique, à ciel ouvert ou par endoscopie, donne de très bons résultats.

Un repos prolongé est nécessaire avant la reprise d’un travail manuel exigeant. Une rééducation est utile (manipulation d’une balle en mousse). Les sujets opérés se plaignent parfois de quelques douleurs résiduelles, d’une légère perte de force de préhension.

Maladie de Dupuytren :

La maladie de Dupuytren ou contracture de Dupuytren est une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire de la main (une membrane située entre les tendons fléchisseurs et la peau). Elle entraîne une rétraction et une flexion progressive et irréductible des doigts. L’étiologie est inconnue, l’atteinte est souvent bilatérale, les tendons fléchisseurs des doigts sont indemnes, ce ne sont pas eux qui se rétractent.

Le traitement est chirurgical. L’indication de l’intervention est porté sur l’évolution et la présence d’une flexion permanente d’une articulation métacarpo-phalangienne de plus de 30° ou d’une articulation inter phalangienne.

Le traitement chirurgical classique de la maladie de Dupuytren est l’aponévrectomie, c’est-à-dire l’exérèse chirurgicale de l’aponévrose palmaire moyenne. Dans cette maladie, les tendons ne sont pas touchés. Dans les cas où le flessum (flexion permanente des doigts) est important, l’extension obtenue en per-opératoire entraîne une perte de substance cutanée qui peut nécessiter la réalisation d’un lambeau de couverture ou d’une greffe de peau. Il est également possible de laisser l’incision opératoire ouverte et d’attendre la cicatrisation par la mise en place de pansements gras. Cette intervention nécessite donc un suivi régulier pour changer les pansements pendant la cicatrisation avec des exercices pour que les doigts retrouvent leur mobilité totale. Le temps de guérison par cette méthode est d’environ un mois où le patient ne pourra pas utiliser pleinement ses mains.

Rhizarthrose :

La rhizarthose est l’arthrose d’une articulation de la base du pouce entre le trapèze et le premier métacarpien, l’articulation trapézo-métacarpienne. La rhizarthrose est une des localisations les plus fréquentes de l’arthrose de la main.

Le traitement de première intention est toujours un traitement médical qui peut comprendre :

une immobilisation nocturne (ou permanente) par une orthèse de poignet-pouce, standard ou thermoformée sur mesure, qui diminue les tensions musculaires et calme les douleurs,

l’application d’AINS,

des infiltrations de corticoïdes retard dans l’espace intra-articulaire.

Le traitement médical suffit dans 90 % des cas. En cas d’échec, de nombreuses techniques chirurgicales peuvent être proposées, comprenant des ostéotomies, ligamentoplasties et poses de prothèses.

Doigt à ressaut :

Le doigt à ressaut est une affection très fréquente. Cela commence par une gêne douloureuse au niveau de la paume lors des mouvements de flexion et d’extension d’un doigt, en règle générale plus importante le matin au réveil.

Pour comprendre l’origine du doigt à ressaut, il faut connaître la disposition anatomique des tendons fléchisseurs au niveau des doigts et de la main. Ces tendons font suite au corps musculaire situé à l’avant-bras. Ils traversent la paume et se terminent à l’extrémité des doigts. Lorsque vous pliez les doigts ces tendons ne prennent pas la corde : ils sont plaqués contre les phalanges par des « poulies de réflexion », c’est-à-dire des petits tunnels, analogues au câble de frein d’un vélo qui parcourent le cadre. Ce système de tendon et de poulies est extrêmement ajusté et il suffit d’un petit épaississement du tendon même très localisé pour entraîner un blocage. C’est ce qui se produit lors du doigt à ressaut : le tendon s’épaissit localement et peut former un nodule qui a du mal à passer sous la poulie qui se trouve dans la paume de la main.

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale ou loco-régionale, en ambulatoire et consiste en une ténolyse (séparation d’un tendon et de ses adhérences pour lui rendre de la mobilité) réalisée en élargissant la « poulie » au niveau de la paume de façon à faciliter le passage du tendon. Elle consiste en une incision de quelque centimètres, à proximité du pli de flexion palmaire, pour ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur. L’incision à la base du doigt fait rarement plus de 2 cm.

La personne sort de la clinique avec un pansement à changer régulièrement jusqu’à cicatrisation (environ 15 jours). Elle doit impérativement mobiliser ses doigts immédiatement après l’intervention. Il n’y a alors plus de blocage, même si un œdème peut gêner le mouvement. Le chirurgien peut venir lui-même mobiliser le doigt au maximum de son amplitude (étirement, flexion) au sortir de la salle d’opération, ou demander à la personne de le faire. Dès que possible, le pansement sera allégé afin de ne pas limiter l’amplitude du mouvement. La main sera maintenue en hauteur (bandeau) afin d’éviter un gonflement préjudiciable. Les douleurs postopératoires sont soulagées par des antalgiques banals.

La récupération doit être complète en 3 semaines environ. Les complications sont rares. Si une raideur persiste, des séances de rééducation peuvent être prescrites.